답변 :
A. 골격성 3급 부정교합(이하 Class III)의 성장 특징과 치료시기 및 방법
Class III는 성장기 동안 안정된 교합을 유지시키는 Class I과는 전혀 다른 성장 특징을 보인다. 성장 특징은 성장기의 시기에 따라서 다르게 나타난다. 따라서 Class III의 치료계획은 그 특성을 이해하고 성장 시기에 따라, 즉 사춘기 성장이 시작되기 전부터 성장 종료 시기까지 장기적인 계획이 필요하다.
1. 성장기의 분류와 치료 시기
성장기는 사춘기 성장 peak기를 중심으로, 전기, 사춘기 성장 peak기, 후기, 말기, 성장 종료기로 나눈다.
a. 전기 성장기와 제1기 치료
전기 성장기는 사춘기 성장 peak가 시작되기 이전 시기로 성장량이 적으며 Class III 만의 특징적인 변화가 아직 나타나기 이전 시기이다. 따라서 이 시기에는 골격적인 문제를 해결하는 것이 치료의 목적이며 이때의 치료를 제1기 치료라고 한다. Class III는 상악이 열성장이거나, 하악의 과성장, 혹은 두 가지가 같이 나타난 경우이다. 따라서 이 시기에 악기능 정형치료를 행하기에 적절하다. 상악골의 성장을 유도하기 위해서는 기능적 장치를 사용하여 골격의 부조화를 개선한다. 하악골 성장은 과거에는 chin cap을 사용하여 억제 하였으나 몇 가지 문제로 인하여 지금은 추천 되지 않고 있다.
또한 제1기 치료기에는 우선 골격적인 문제를 먼저 개선하고 이후 영구치 맹출기를 통하여 비발치 교정치료를 시행한다. 사춘성 성장 peak가 시작되기 전에 제2대구치를 제외한 영구치의 치열 배열을 종료한다. 비발치로 교합을 마무리하는 이유는 성장 종료 후에 반대교합이 재발되어 악교정 수술 치료가 요구될 가능성이 있으므로 이를 대비하기 위함이다.
b. 사춘기 성장 peak기
사춘기 성장 peak는 급격한 성장이 이루어지는 시기로, 그 시작은 개개인의 차이가 있다.
Carpal X선 사진에서 sesamoid bone이 출현되고 제3중절골(middle phalange 3)에서 capping이 시작하는 시기로 TW2법에서 stage G에 해당한다.
여자는 10세, 남자는 11세 정도에 시작된다. 또한 이때에는 골격의 패턴 양상과 특징에 따라서 다양한 형태로 성장이 일어나기 때문에 이 시기에 Class III에서는 동적 교정치료보다 성장 관찰을 시행한다.
반면 Class II에서는 하악골의 성장을 유도하는 악기능 장치를 사용하기에 최선의 시기이기도 하다.
이 시기는 급격한 골격의 변화로 인하여 치아 이동을 통한 동적 교정치료로 교합을 개선하기 어렵기 때문에 동적 교정치료가 적절하지 않다.
즉, 하악골의 성장이 빨라서 전치부의 overjet이 빠르게 감소하거나 급격히 반대교합이 되려는 경향이 강한 경우이다.
상악골이 전방으로 성장하는 속도와 상악 치아의 전방 이동량을 합한 양보다도 하악골의 성장속도가 빨라서 반대 교합이 되거나 상악 전치의 순측 경사가 심해지게 된다.
c. 사춘기 후기, 말기, 성장 종료시기와 제2기 치료기
사춘기 후기는 신장(키)증가곡선 등의 평가를 통하여 사춘기 성장 peak가 확실하게 지났으며 신장이 연간 1cm 이상 증가되는 시기를 말한다.
Carpal X선 사진에서 radius에서 골단골과 골간이 융합을 시작하는 시기로 TW2법에서 stage I에 해당한다. 더불어 제2대구치가 맹출 완료 되었으며 여자는 14-17세, 남자는 15-18세 정도이다.
사춘기 말기는 신장의 연간 성장량이 1cm 미만으로 신장 측정의 오차 범위 내에 도달하였을 때이다.
Carpal X선사진에서 radius에서 골단골과 골간 융합이 완료되었으며 사랑니가 맹출하거나 완료된 시기로 여자는 17세, 남자는 18세 이후이다. 성장종료 시기는 성인기로 골의 변화가 전혀 발견되지 않는다고 평가되는 시기이다.
사춘기 후기 이후에는 평균적으로 악골 성장량이 Class III와 I 사이에 차이를 보이지 않는다.
그러나 이 시기에 Class III에서 overjet, overbite가 감소하는 경향이 있다.
따라서 신장이 연간 1cm이상 성장하는 사춘기 후기까지는 성장 관찰을 행하고, 1cm 이하인 사춘기 성장 말기에는 동적 교정치료를 시행하는 것이 유리하다.
이 때 환자의 상태를 평가하고 악교정수술 교정치료를 행할지 일반 교정치료로 마무리 할지를 판단하여 동적 교정치료를 시행할 수 있다. 이것을 제2기 치료라고 한다.
2. Class III의 전신 성장의 특징3)
신장은 악안면골의 요소 중에서 특히 하악골 전체 길이와 상관관계가 매우 높다.
따라서 신장의 성장 평가는 하악골 성장 평가에 매우 중요한 요소이다. Class I과 III를 비교하면 모든 연령대에서 Class III가 평균적으로 신장과 하악골의 크기가 컸다.
하지만 사춘기에 있어서 총 증가량에는 유의한 차이가 없었다.
따라서 Class III는 하악골이 큰 경우가 많고, 상대적으로 키가 큰 경우가 많다.
또한 사춘기에 있어서 신장의 증가 양상 혹은 총 증가량에 유의한 차이가 없기 때문에 사춘기 이전부터 이미 신장의 차이가 있었던 것이고 그 차이가 사춘기 기간 내내 유지된 것이다.
초경은 Class I과 III 사이에 유의한 차이가 없으며 개개인의 성숙도보다는 심리적인 영향을 더 많이 받는 것으로 알려져 있다.
Class III는 I에 비교하여 골성숙이 빠른 경향(조숙)을 보인다.
원래 신장이 조숙한 경우에는 신장의 증가가 빨리 진행되며 조기에 정지되어 전체적인 신장이 작은 것이 일반적인지만, Class III에서는 사춘기에 조숙 경향을 보이며 급속히 골성숙이 진행되다가 그 후에 성숙의 템포가 느려지고, 완전 성숙은 Class I보다 더 늦어지는 경향을 보인다.
따라서 Class III에서 사춘기의 전체 기간이 길어져서 하악골의 성장이 Class I보다 더욱 큰 경향을 보이는 것이다.
골밀도 또한 골성숙과 같은 양상으로 Class III에서 먼저 증가되고 그 후 속도가 느려지는 경향을 보인다.
신장과 골밀도와의 관계의 연구에서 골밀도의 증가 peak가 하악골의 길이, 신장보다 2년 늦었다.
따라서 골의 길이 성장이 먼저 이루어진 후에 고밀도가 증가된다.
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